Klinikum Neumarkt und die Zukunft der Krankenhäuser: Fragen und Antworten
Immer mehr Krankenhäuser in Bayern rutschen in die Roten Zahlen. Auch das Klinikum Neumarkt. Der Geschäftsführer der Bayerischen Krankenhausgesellschaft, Roland Engehausen, erklärt, woran das liegt, welche Veränderungen auf Patienten zukommen und warum sich Klinken neu ausrichten müssen.
Das Klinikum Neumarkt gehört dem Landkreis. Hat die Zahl der kommunalen Krankenhäuser aufgrund des finanziellen Drucks in den letzten Jahren abgenommen?
Roland Engehausen: Im Moment sind eher die frei gemeinnützigen Kliniken gefährdet, weil sie keinen Träger haben, der noch Defizite ausgleichen kann. (Anm. d. Red, das sind beispielsweise Rotes Kreuz, Diakonisches Werk oder Caritas). Auf der mittleren Strecke trifft es aber genauso kommunale Häuser, denn Defizitausgleiche für ihre Kliniken gehen immer zu Lasten anderer Aufgaben der öffentlichen Daseinsvorsorge.
Wird es also ein Krankenhaussterben geben?
Roland Engehausen: In den letzten 20 Jahren sind in Bayern zehn Prozent der Krankenhausstandorte geschlossen worden. Und auch die 20 Jahre davor war das so. Solche Konzentrationsprozesse gibt es in jedem gesellschaftlichen Bereich. In den nächsten zehn Jahren werden wir sicher einen viel größeren Abbau von Krankenhausstandorten haben. Das ist dem wirtschaftlichen Druck und dem Fachkräftemangel geschuldet.
Sehen Sie auch den Standort Neumarkt gefährdet?
Roland Engehausen: Das Neumarkter Klinikum hat eine gute Betriebsgröße. Auch die Versorgungssituation ist nicht so, dass wir dort ein Überangebot an stationärer Versorgung hätten. In München, Berlin oder im Ruhrgebiet kann man nicht für jeden Krankenhausstandort mit 500 Betten eine Garantie aussprechen.
Drei Herausforderungen für deutsche Krankenhäuser
Vor welchen Herausforderungen stehen die Kliniken?
Roland Engehausen: Die erste ist der medizinisch-pflegerische Fortschritt, der dazu führt, dass mehr ambulante Eingriffe möglich sind. Es gibt zudem einen Trend zur stärkeren Spezialisierung der Ärztinnen und Ärzte sowie hoffentlich eine Kompetenzerweiterung in der Pflege. Wenn wir diesen Fortschritt gut nutzen, können wir die Qualität weiter verbessern mit weniger Ressourceneinsatz. Dazu sind aber die richtigen Rahmenbedingungen erforderlich.
Die zweite ist die digitale Vernetzung, also Digitalisierung als Instrument zur Verbesserung der Versorgungspfade und der Qualität. Das hat etwas mit Technologie und Kompetenzen zu tun, die in einem Krankenhaus nötig sind, und der Bereitschaft, zwischen Kliniken und ambulanter Versorgung zu kooperieren und dafür die Digitalisierung zu nutzen. Das Klinikum Neumarkt macht beispielsweise beim gemeinsamen digitalen Patientenportal mit, das derzeit über hundert Kliniken in Bayern aufbauen.
Die dritte große Herausforderung sind der Fachkräftemangel und die veränderten Erwartungen der Mitarbeitenden an Arbeitszeiten und Beschäftigungsbedingungen. Daran wird bereits in den Kliniken intensiv gearbeitet, aber wir haben auch noch viel zu tun.
Bringt die Reform von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach Lösungen für diese Herausforderungen?
Roland Engehausen: Die Reform bringt uns nach der jetzigen Ausarbeitung leider nichts. Sie definiert Qualität momentan nur ziemlich statisch nach der Größe eines Hauses bzw. nach der Größe einer Struktur – bezogen auf eine sogenannte Leistungsgruppe. Der Fokus liegt nicht auf der Frage, wie gut die Abläufe in einem Krankenhaus geregelt oder wie gut die Ergebnisse einer Behandlung sind.
Über die Zuordnung sogenannter Leistungsgruppen soll eine stärkere Konzentration der einzelnen Leistungen stattfinden. Das wird sicher in irgendeiner Art und Weise möglich und sinnvoll sein. Die Reform verbindet mit diesen Leistungsgruppen aber Vorhaltepauschalen. Die heißen aber nur so. Praktisch ist das nichts anderes als eine noch größere Komplexität der bisherigen Vergütung, dem DRG-System. Diese Bezahlung nach diagnosebezogenen Fallpauschalen wird nicht abgeschafft. Es wird auch keinen Cent mehr geben, sondern nur eine noch kompliziertere Vergütung.
„Dies erhöht in den Krankenhäusern den Spagat zwischen bestmöglicher Versorgung und bestmöglichem wirtschaftlichem Ergebnis.“ Roland Engehausen, Geschäftsführer Bayerische Krankenhausgesellschaft
Stehen Kliniken damit weiter unter dem Druck, möglichst viele Patienten zu behandeln?
Roland Engehausen: Es wird für jede Behandlungsart innerhalb der Leistungsgruppen so etwas wie eine wirtschaftlich optimale Fallzahlgröße geben. Das wird nicht unbedingt immer die größte Zahl sein. Es wird auch manchmal eine kleinere Zahl sein, weil das Verhältnis zwischen Vorhaltefinanzierung und Erlös pro Einzelbehandlung ausschlaggebend ist. Dies erhöht in den Krankenhäusern den Spagat zwischen bestmöglicher Versorgung und bestmöglichem wirtschaftlichem Ergebnis.
Roland Engehausen: DRG-System bleibt erhalten
Nur damit ich das richtig verstehe: Es kann dann also sein, dass eine Klinik aufgrund der Wirtschaftlichkeit zu seinen Ärzten sagt, wir brauchen im nächsten Monat 30 Hüftoperationen, aber zwölf Blinddarmoperationen weniger, weil wir uns dann finanziell besser stellen?
Roland Engehausen: Es wird vermutlich ein bisschen differenzierter sein. Aber dass man über das Jahr hinweg eine wirtschaftlich sinnvolle Mengenplanung nach diesem neuen Mix aus fallbezogenen Bewertungsrelationen und Vorhaltebewertungsrelationen im DRG-System aufstellt, diese dann auf die Monate aufteilt und das innerhalb des Krankenhauses transparent macht – das wird sicherlich so sein. Und das ist dann genau die Frage: Wie geht ein Krankenhaus damit um?
Wir hätten uns ganz klar gewünscht, man würde diese Vorhaltefinanzierung komplett vom DRG-System trennen und als festen Betrag beispielsweise für das Vorhalten einer Intensivstation oder einer Notaufnahme finanzieren – und zwar nach den konkret ermittelten Kosten. Aber genau das macht diese Reform leider nicht. Deswegen kann sie auch die Versprechen wie Entökonomisierung, Entbürokratisierung und Verbesserung der Qualität leider bisher nicht erfüllen. Und dazu soll die Reform erst ab 2027 überhaupt wirksam werden.
„Dieses Jahr machen acht von zehn Krankenhäusern Defizite.“ Roland Engehausen, Geschäftsführer Bayerische Krankenhausgesellschaft
Krankenhäuser müssen Gewinne erwirtschaften, weil sie investieren müssen und nicht für alle Investitionen staatliche Zuschüsse bekommen. Wie schätzen Sie die Situation von Krankenhäusern ein, in der aktuellen Situation tatsächlich Rücklagen für solche Pläne bilden zu können?
Roland Engehausen: Dieses Jahr machen acht von zehn Krankenhäusern Defizite. Das heißt, von Gewinnen sind wir weit weg. Die Gewinne, die Krankenhäuser machen müssen oder machen sollten, müssen aber nicht so hoch sein wie in anderen Bereichen, weil es in der stationären Versorgung zusätzlich eine staatliche Investitionsfinanzierung gibt.
Zwei, drei Prozent Gewinn wären aber gut, um auch in die Zukunft zu investieren. Denn nicht jede Investition eines Krankenhauses wird staatlich gefördert. Dazu gehören etwa Ersatzinvestitionen. Mehr muss es nicht sein. Aber davon sind wir weit weg. Bei den Betriebskosten haben wir im Moment eine untergedeckte Lücke von vier Prozent.
Das dürfte die Finanzierung von Projekten wie einem Gesundheitscampus in Parsberg zum jetzigen Zeitpunkt besonders schwer machen?
Roland Engehausen: Ich kenne die Situation vor Ort nicht. Aber grundsätzlich sollte ein Landkreis vom Versorgungsbedarf her denken – unabhängig von der Frage, ob die Leistung stationär oder ambulant abgerechnet wird. Ein Ausbau ambulanter Leistungen kann sinnvoll sein, weil Versorgungsbedarfe dann mit weniger Ressourcen erfüllt werden können. Das ist bei dem drohenden Fachkräftemangel gut. Die Investition muss dann durch die Erlöse wieder erwirtschaftet werden. Nach dem Vergütungssystem im ambulanten Bereich, wie bei jeder Arztpraxis auch.
Welche Lösungen bringt Lauterbachs Krankenhausreform
Ein Hauptgrund für die aktuelle Notsituation der Krankenhäuser sind also wirtschaftliche, gesellschaftliche und technische Veränderungsprozesse. Hinzu kommen finanzielle Herausforderungen durch die Energiekosten und Tariferhöhungen. Hat die geplante Krankenhausreformen nichts damit zu tun?
Roland Engehausen: Nein. Aber die Reform zu planen und nicht gleichzeitig den Krankenhäusern die Kostensteigerungen aufgrund der Inflation seit 2022 auszugleichen, ist für uns ein großes Ärgernis. Denn die finanzielle Schieflage der Kliniken liegt am Vergütungssystem.
Dieses hat funktioniert, wenn die Kosten jedes Jahr zwischen 1,5 und zwei Prozent steigen – und die Erlöse auch in diesem Rahmen. Mit den Kostensprüngen seit 2022 haben sich die Erlössteigerungen aber nicht mitentwickeln können, weil ein Bundesgesetz dies verhindert.
Wir hatten zwischen 2022 und 2024 Kostensteigerungen von rund 15 Prozent. Erstattet werden nicht einmal zehn Prozent. Man kann vielleicht ein Prozent Kosten einsparen, aber dann rutscht ein Krankenhaus trotzdem ins Defizit. Und das führt zu dieser aktuellen Insolvenzgefahr und Klinikschließungen.
Deshalb gibt es den breiten Protest der Länder und der Bayerischen Krankenhausgesellschaft. Denn nächstes Jahr läuft auch noch der letzte Hilfsfonds aus. Wenn die Bundesregierung jetzt nicht die Inflation ausgleicht, brauchen wir in zwei Jahren eine ganz andere Krankenhausreform. Dann müssen wir über den Wiederaufbau von Krankenhausstrukturen reden.
Deswegen bin ich zuversichtlich, dass der Bund im laufe des nächsten Jahres, hoffentlich rechtzeitig, handeln wird. Die Finanzierungslücke wird ja nicht infrage gestellt.
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Bestehen schon die notwendigen Strukturen, um mehr Eingriffe ambulant vornehmen zu können?
Roland Engehausen: Die Nachsorge ist ein großes Problem. Wir haben in der Langzeitpflege und den ambulanten Pflegediensten eine echte Versorgungslücke. Sie wird dramatisch und macht mir auch aus Krankenhaussicht wirklich Sorgen. Da auch bei niedergelassenen Fachärzten der Nachwuchs fehlt, müssen wir uns überlegen, welche Operationen über ein Krankenhaus ambulant angeboten werden können. Das ist international völlig üblich.
Neben der Finanzierung ist der Fachkräftemangel das größte Versorgungsrisiko für die Zukunft. Deshalb sind wir alle miteinander verpflichtet zu sagen, wenn eine Behandlung ambulant mit viel weniger Aufwand möglich ist, dann sollten wir das auch tun. Und es sollte möglich sein, dass das Krankenhaus das macht. Dann hat man im Notfall dessen Versorgungsstruktur im Rücken.
Müssen sich Patienten darauf einstellen, öfter nach einer Operation direkt nach Hause geschickt zu werden?
Roland Engehausen: Wir müssen uns dabei der unterschiedlichen Lebenssituation der Patienten bewusst sein. Das ist auch ein Streitpunkt, den wir manchmal mit den Krankenkassen haben. Es ist ein Unterschied, ob eine 85 Jahre alte allein stehende Frau gestürzt ist oder eine 30-Jährige mit Familie.
Zusammenarbeit mit Medizinischem Dienst der Krankenkassen
Fakt ist aber, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen das letzte Wort hat, ob die Entscheidung des Arztes im Krankenhaus richtig war oder falsch. Kommt der MD zu dem Schluss, dass der Patient früher hätte entlassen werden können, muss ein Krankenhaus Strafzahlungen leisten.
Roland Engehausen: Genau, und dafür sind wir auch in der Diskussion mit den Krankenkassen in Bayern. Wir brauchen mehr Sicherheit für die Kliniken und – wenn man so will – eine Fairness vom Medizinischen Dienst. Denn die ambulanten Behandlungen am Krankenhaus sind dieses Jahr besonders stark gestiegen und sie werden weiter zunehmen. Die Versorgung darf aber nicht aus einer Schema-F-Logik heraus gestaltet werden ohne Rücksicht auf die individuelle Lebenssituation von Patientinnen und Patienten. Das müssen wir wirklich verhindern.
Das heißt, die Versorgung von Patienten muss künftig sehr viel öfter ambulant erfolgen, weil für eine stationäre Behandlung schlicht Personal und Geld fehlen?
Roland Engehausen: Ja, deshalb brauchen wir eine gesellschaftliche Bereitschaft zur Veränderung, statt einen Kampf zwischen unterschiedlichen Fronten. Es ändert sich derzeit viel – aber diese Veränderung kann auch eine Veränderung zum Besseren sein. Aber das geht nur mit den Menschen zusammen.
